טופס בקשה להצטרפות לארגון מדבירי מזיקים בישראל

שם פרטי

שם משפחה

ת.ז. (9 ספרות )

מספר רישיון מדביר

סוג רשיון

- בחרמדביר דירותמדביר שטח פתוחמדביר איוד

עיסוק

- בחרגמלאיעצמאישכירמפיץ / משווק

שם העסק

שנות ותק במקצוע

קיים ביטוח ?

- בחרמקצועיצד ג\'פנסיוניאחראין

כתובת מלאה

אזור מתן שירות

- בחרארציצפוןמרכזדרום

כתובת דוא\"ל

אתר אינטרנט

הקלד ספרות בלבד, ברצף ללא מקפים או רווחים

טלפון

נייד

פקס

מעמד מצטרף

- בחרחבר מלא - 600 ש\"חבסיסי - 100 ש\"חחדש - פחות משנה - 100 ש\"ח

קראתי באתר את הקוד האתי ומאשר כי אפעל על פיו

מתחייב אני

מאשר קבלת הודעות דוא\"ל מהארגון

מאשר

הערה

תאריך dd/mm/yy

שלח טופס